🤓 Informations générales et exceptions
Dans la très grande majorité des situations, les règles suivantes du tableau s'appliquent. ⬇️
Mais il existe quelques entorses possibles que l'on vous présente plus tard. 👀
📋 POUR RAPPEL 📋
Période patiente | Régime | Détails |
Avant 24 SA | Maladie | Visible dans les droits assurée du logiciel par "Garantie 0100-Ni exonération, ni modulation" |
Entre 24 SA et jusqu'à J12 après l'accouchement | Maternité (prise en charge à 100% de l'AMO sur le tarif de base) | Visible dans les droits assurée du logiciel par "Garantie 0103-Assuré ou bénéficiaire exonéré (100%)" |
À partir de J13 après l'accouchement | Maladie (prise en charge de l'AMO à hauteur de 70%* du tarif de base) | Visible dans les droits assurée du logiciel par "Garantie 0100-Ni exonération, ni modulation" |
*sauf exceptions, par exemple dans le cadre du Régime Alsace-Moselle.
🤓 Pour des informations complètes sur le sujet, l'article suivant de notre centre d'aide va vous guider :
📖 Repères importants des droits des assurées lors de la grossesse et en Post-Partum
🚩 Mais dans différents cas, le régime maternité N'APPARAÎT PAS ou N'EST PAS CONFIGURÉ automatiquement par défaut alors même que VOUS POUVEZ bien l'utiliser ✔️
➡️ La patiente n'est pas encore à 24SA (semaines d'aménorrhée) mais vous souhaitez coter un acte éligible à la prise en charge à 100% par le régime maternité. ✅
➡️ Les droits ne sont pas à jour alors que la patiente se trouve bien entre 24SA et J+12 inclus après l'accouchement. ✅
➡️ La patiente est à J+13 (ou après) de son accouchement (donc en régime maladie) mais vous souhaitez coter un acte éligible à la prise en charge à 100% par le régime maternité. ✅
Quelles sont alors les EXCEPTIONS existantes pour coter en régime 100% maternité (l'AMO prend en charge 100% du tarif de base de l'acte) avant 24 SA ou à partir de J13 après l'accouchement ? ✅
Régime 100% maternité possible | Régime 100% maternité possible à partir de J13 après l'accouchement ✅ |
🟢 Entretien prénatal en physique (SF15) ou en télémédecine (TFS15). | 🟢 Séances de rééducation périnéale en physique (SF7,5) ou en télémédecine (TFS7,5) pendant 3 ans après l'accouchement. |
🟢 Préparation à la naissance et à la parentalité en physique ou en télémédecine (SF12 ou TFS12 [1 patient·e]) / (SF11,6 ou TFS11,6 [2 à 3 patient·e·s]) / (SF6 ou TFS6 [4 à maximum 6 patient·e·s]). | 🟢 Consultation ou visite postnatale (C+MSF ou V+MSF), entre 6 et 8 semaines après l'accouchement. |
🟢 Consultations mensuelles (C+MSF) de suivi de grossesse avant le 6ème mois et les 24 SA, dès la déclaration de grossesse réalisée.
⚠️ Si la patiente revient dans le même mois pour une consultation supplémentaire, alors elle doit être facturée en régime maladie. |
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ℹ️ Attention, sont pris en charge en 100% maladie (⚠️ et non pas en 100% maternité ❌) par l'AMO sur le tarif de base et à tout moment les actes :
CCP (sans code exo 3)
RDV (sans code exo 3)
RQD (sans code exo 3 - en SESAM-Vitale sans Vitale)
TE2 (sans code exo 3 - en SESAM-Vitale sans Vitale)
de consultations de prescription de contraception et de suivi annuel de la contraception pour les femmes de moins de 26 ans (C+MSF ou TCG)
de retrait DIU avec matériel de préhension pour les femmes de moins de 26 ans (SF 22,4 avec code exo 3)
Ainsi, il convient bien de rester en régime maladie pour ceux-ci. ✅
🔀 Passer manuellement du régime maladie au régime maternité
👀 Voici les démarches à effectuer pour passer de maladie à maternité :
Une fois sur la page affichant les informations propres au profil assurée de la patiente (après une lecture de carte Vitale et/ou un appel ADRI) :
⚠️ Nous vous invitons à toujours réaliser un nouvel appel ADRI pour récupérer les derniers droits assurée. Si le régime maternité de votre patiente n'est ensuite pas apparent, alors vous référer aux étapes suivantes. 🤗⬇️
1️⃣ Cliquer sur le stylo à la droite de la couverture AMO
🚨 Il vous faut toujours appliquer la modification dans la couverture DONT LA PÉRIODE ASSOCIÉE COUVRE LA DATE DES SOINS. ‼️
Par exemple, la dernière couverture chargée dans la capture d'écran ci-dessus couvre la période débutant au 24 mai 2025. 👆
↪️ Si vous souhaitez coter en rétroactif une consultation mensuelle de suivi de grossesse avant le 6ème mois en 100% maternité, il vous faudra peut-être devoir accéder à l'Historique des couvertures en cochant la petite case. ✔️👇
Ainsi, si votre consultation avait eu lieu le 9 janvier 2025 (=date des soins), alors il vous faudra modifier la première ligne de couverture AMO (à l'écran ci-dessous) puisque sa période de couverture n'a pas de date de début et sa date de fin s'arrête au 10 avril 2025.
Le 9 janvier 2025 est donc bien inclus par cette couverture que je dois, de fait, modifier. ✅👇
Poursuivre alors le reste de la manipulation avec les étapes suivantes. ⬇️
2️⃣ Sélectionner la garantie Maternité au niveau de "Situation"
Un volet d'information apparaît sur votre droite : il s'agit de sélectionner "Maternité" au lieu de "Assurance Maladie", au niveau de la case Situation (et non au niveau de la Garantie). ↘️
3️⃣ Renseigner la date de Maternité
Compléter la date de début de grossesse en période prénatale ou bien la date d'accouchement dans le cas d'actes réalisés en période postnatale.
4️⃣ Vérifier le tiers payant appliqué sur la part obligatoire AMO puis créer la FSE
Vous assurer que le TP est bien coché ✔️ puis Valider en bas de page.
👀 Il ne vous restera plus qu'à vérifier, avant de générer la FSE, que le TP AMO est bien coché sur "Oui" et que l'AMO prend bien en charge l'ensemble du tarif de base de l'acte. 👇
